Comment se déroule le remboursement des frais ?

Publié le : 14 octobre 20206 mins de lecture

La mutuelle santé ou la complémentaire santé est une entité qui peut vous procurer un supplément d’indemnisation pour compléter la prise en charge des dépenses garanties par  l’assurance-maladie. Par exemple en cas de maladie, l’assurance-maladie ne couvrira pas la totalité des frais et si le bénéficiaire est affilié à la mutuelle santé, il recevra également un remboursement complémentaire total ou partiel de la part de la mutuelle. Mais pour choisir une mutuelle, il faut retenir quelques points : âge et état de santé du bénéficiaire, les soins dont le bénéficiaire a besoin, les membres de la famille à couvrir, les habitudes du bénéficiaire pour traiter sa maladie et le budget à consacrer pour la couverture.

Quelles sont les procédures de remboursement de la mutuelle santé ?

Avant de comprendre le remboursement d’une mutuelle, il est essentiel de savoir celui de l’assurance-maladie. Pour tous les soins pris en charge, l’assurance-maladie fixe une base de remboursement ou le tarif de convention et un taux de remboursement qu’elle appose à cette base. L’Assurance-maladie rembourse 83 % des dépenses de santé et le reste à la charge de l’assuré. Le reste à la charge du bénéficiaire c’est le ticket modérateur. La mutuelle santé rembourse une partie ou la totalité du ticket modérateur selon le niveau de garantie.

Pour chaque garantie, la mutuelle santé fixe une marge de remboursement qui peut aller jusqu’à 100 % ou même plus de la base de remboursement. Cela correspond en effet à la totalité de ticket modérateur. Selon le contrat, le remboursement de la mutuelle santé peut atteindre jusqu’à 300 % du ticket modérateur. Dans ce cas, l’assuré profite d’un remboursement supérieur par rapport au reste des dépenses à sa charge. Il est à noter que certains actes médicaux sont remboursés en tarif fixe défini par le plafond de remboursement. Par exemple pour une lentille optique, la mutuelle peut fixer le montant des charges à rembourser. Toutes ces informations sont mentionnées dans les grilles de garantie.

Pourquoi adhérer à une mutuelle santé ?

Après le remboursement par l’assurance-maladie, pour alléger les charges restant à votre charge, la mutuelle santé s’est engagée à vous aider. Avec vos agendas chargés aux quotidiens, la mutuelle prend en charge vos programmes de soins : comme fixer un rendez-vous chez un médecin. Et s’il vous arrive un problème de santé ou des cas plus graves : accident ou hospitalisation, elle s’engage à vous porter des soutiens. Au fait, il est à préciser que l’assurance-maladie ne prend pas en charge quelques soins : médicaments sans ordonnance ou sans prescription, certaines dépenses d’hospitalisation, frais accessoires comme des lunettes ou les couronnes dentaires. La mutuelle santé peut assurer ces types de dépenses. Elle va jusqu’à une proposition de service d’accompagnement lors d’un accident et d’immobilisation par exemple. En effet, souscrire à une mutuelle santé garantit un remboursement plus complet et une marge de sécurité. De plus, un point bon à savoir, le contrat entre la mutuelle et le bénéficiaire peut prendre fin chaque année à la même date d’adhésion et l’assuré peut changer de mutuelle en cas de besoin.

Avoir une mutuelle santé est-elle nécessaire ?

L’obligation d’avoir une assurance-maladie s’impose aux salariés privés, la souscription à la mutuelle santé est une option. Mais dans certains cas, les employeurs sont obligés d’attribuer à leurs employés une affiliation à une mutuelle santé collective et ont à leur charge au moins 50 % de leurs participations mensuelles. De côté des employés, ils sont affiliés à la mutuelle de l’entreprise automatiquement sauf si son conjoint est déjà souscrit à une autre mutuelle. Étant donné que la complémentaire santé est un contrat collectif, dans ce cas l’employé peut négocier pour l’ensemble de ses employés, la condition pourra être plus avantageuse qu’un contrat à titre individuel. Dans les autres cas tels auto-entrepreneur ou travailleurs indépendants, le fait d’engager une mutuelle ne s’impose forcément pas. Mais en cas de besoin particulier, il est conseillé de souscrire à son propre compte pour avoir un remboursement garanti des frais de santé au risque de payer un tarif élevé.

Quels sont les frais pris en charge par la mutuelle santé ?

La mutuelle santé assure généralement tout ce qui n’est pas garanti par l’assurance-maladie, mais à condition de présenter des pièces justificatives. En général, les factures liées aux frais des soins non cautionnés par l’assurance-maladie en cas d’une maladie un ou accident sont prises en charge par la mutuelle santé : les consultations médicales, les frais d’aide-soignant particulier, les médicaments, les supports optiques ou autres. Cependant, les contrats et les mutuelles peuvent différencier l’assurance. D’une manière globale, les mutuelles proposent différents niveaux de garantie qui pourront être personnalisés selon les besoins spécifiques des bénéficiaires. Selon le cas, à un niveau élevé de garantie, la cotisation peut augmenter au fur et à mesure. De la même sorte, le remboursement peut être plus important ou moins faible.

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