Comment fonctionne une complémentaire santé ?

Complémentaire santé

Si une partie des frais médicaux est couverte par la Sécurité sociale, de nombreux cas de figure obligent à engager des dépenses supplémentaires. Dans les nombreux cas où les soins ne sont pas entièrement pris en charge par l’assurance maladie, la mutuelle (ou complémentaire santé) permet de soulager un assuré en complétant la part des dépenses restantes. 

Dans quels cas la complémentaire santé est-elle utile ?

La Sécurité sociale fixe des bases de remboursement et rembourse une part de ces frais médicaux en fonction de ces barèmes. Mais d’une part, les remboursements de la Sécurité Sociale ne couvrent pas l’intégralité de la dépense de soin, et d’autre part, les praticiens peuvent dépasser ces tarifs de convention : c’est ce qui rend la mutuelle utile. La Mutuelle permet de prendre en charge la différence entre le montant remboursé par la sécurité sociale et le montant effectif demandé pour la consultation. Dans le cas d’une hospitalisation, la complémentaire santé est également recommandée pour couvrir les frais d’hébergement et d’entretien au-delà de 24 heures d’hospitalisation. En effet, après 24 heures, la Sécurité sociale demande à l’assuré de régler un forfait hospitalier, c’est-à-dire une participation pour ses frais de séjour à l’hôpital. Certaines dépenses ne sont, en outre, pas du tout couvertes par la Sécurité sociale. C’est le cas par exemple des dépenses pour certains soins dentaires, ou encore certains traitements. Dans ce cas, il s’agira de choisir la mutuelle la mieux adaptée aux besoins de l’individu pour que ces charges lourdes soient remboursées.

Comment fonctionnent les remboursements ?

En tant que professionnel ou particulier, si vous possédez une carte tiers payant, les paiements s’effectuent directement depuis la caisse de votre mutuelle. La somme demandée par votre laboratoire, votre médecin, votre hôpital ou votre pharmacien sera versée par votre organisme de complémentaire santé sans que vous n’ayez besoin d’avancer vous-même ces frais.

Si vous ne possédez pas de carte tiers payant, la plupart des mutuelles remboursent rapidement les frais médicaux avancés, en général sous 48 heures. Vous recevrez le remboursement à hauteur de ce qui est stipulé dans votre contrat par virement bancaire.

À quelle hauteur les frais médicaux sont-ils remboursés ?

En matière de soins de santé, la Sécurité sociale (assurance maladie) fonctionne sur un système de tarif de convention : un montant sur lequel seront calculés les remboursements ; on parle aussi de « base de remboursement » (BR). C’est sur cette base que la Sécurité Sociale applique un taux de remboursement, indiquant le montant de la dépense de santé qui sera pris en charge par l’assurance maladie. Une fois que l’on déduit la proportion remboursée par l’assurance maladie du montant total du soin, il reste souvent une partie à payer par l’assuré. Cette part, qui peut être prise en charge par la mutuelle, c’est le ticket modérateur (TM). Pour indiquer la proportion que la mutuelle remboursera, celle-ci s’exprime aussi en Base de Remboursement parle de 100% BR, 125% BR, 300% BR… 

Quelle mutuelle choisir ?

Selon les garanties souhaitées et selon le budget de l’assuré, de nombreuses formes de contrats existent. La personne souhaitant souscrire une complémentaire santé devra bien prendre en compte un certain nombre de critères pour choisir la mutuelle qui correspond le mieux à ce qu’elle recherche. Il faudra notamment s’attarder sur les besoins actuels du souscripteur : le contrat pourra s’adapter s’il porte des lunettes, s’il se soigne avec des médecines douces, ou encore s’il nécessite un suivi orthodontique. Il faudra également prendre en compte les antécédents de santé personnels ou familiaux, qui peuvent impliquer de futurs soins.

Certains contrats sont aussi proposés pour les personnes voulant s’assurer eux-mêmes ainsi que leurs enfants. Dans ce cas, il est important de prendre en compte leurs propres besoins, mais aussi de se projeter dans l’avenir pour anticiper les besoins de toute la famille.