Si l’assurance maladie tient une place importante dans la sécurité sociale, c’est parce que la santé figure parmi les priorités des dirigeants français à tous les niveaux. En effet, en France, plus de 10 % du PIB sont dépensés dans le domaine relatif à la santé de tous les Français. Et ce, depuis octobre 1945 quand le gouvernement de Gaulle avait décidé d’instituer la sécurité sociale par ordonnance. Depuis, les principales parts de dépenses en prestation sociale sont consacrées à l’assurance maladie laquelle est catégorisée en trois principaux régimes à savoir le régime général pour les travailleurs salariés, le régime agricole pour les exploitants et ouvriers agricoles et enfin le régime social pour les indépendants. Pour ces trois régimes, il existe des mutuelles santé et complémentaires santé adaptés à chaque situation professionnelle.
Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?
Une mutuelle est un organisme à but non lucratif qui a pour rôle principal de prendre en charge une partie des dépenses liées à la santé de ses adhérents qui ne sont pas couvertes par la sécurité sociale. La mutuelle santé permet donc de couvrir le reste à charge lié aux frais médicaux non remboursés par la sécurité sociale et d’alléger des charges personnelles y afférentes. Pour ce faire, la prise en charge dépend généralement de la nature de contrat auquel le travailleur s’est adhéré, puis au type d’assurance maladie à laquelle il a souscrit. Les mutuelles ont été créées pour préserver les Français contre les aléas de la maladie et de la vieillesse en participant largement au financement des frais médicaux de chaque citoyen sous forme de complémentaire santé. Il est à rappeler que la sécurité sociale, quel que soit votre régime d’assurance maladie, ne rembourse que partiellement vos dépenses liées à la santé. Le calcul de la prise en charge de vos dépenses santé est basé sur un tarif conventionnel établi préalablement par l’Assurance maladie, et du taux de remboursement correspondant à un certain pourcentage selon les termes du contrat de prestation. Afin de limiter les dépassements d’honoraires que les médecins de secteur 2 pratiquent dans l’exercice de leur métier, une mesure baptisée DPTM ou Dispositif Pratique Tarifaire Maîtrisé a été mis en place par l’Assurance maladie. En effet, un médecin conventionné de secteur 2 est un professionnel de santé exerçant dans le secteur libéral et dont les honoraires sont très variés. Il fixe lui-même son prix, car il n’est soumis à aucune restriction.
Quelle mutuelle santé pour les travailleurs indépendants ?
Si vous êtes travailleurs salariés inscrits au régime général, une partie de vos dépenses est prise en charge par la sécurité sociale et le paiement du ticket modérateur, c’est-à-dire de la somme restante doit être assuré par vous-même. Contrairement à l’assurance maladie, la souscription à une mutuelle santé n’est pas obligatoire, mais elle est tout de même indispensable. Pour le cas des travailleurs non-salariés, les couvertures sociales diffèrent un peu des autres formules du fait de la spécificité de leur statut. Il existe des mutuelles santé TNS pour que les travailleurs non-salariés puissent bénéficier de meilleure couverture médicale.
Bien que les tarifs liés à la prestation des médecins de secteur soient libres, ils sont quand même contrôlés afin d’éviter toutes formes d’arnaque et d’abus de faiblesse. Effectivement, les patients choisissent souvent les médecins de secteur 2, adhérents DPAM (ou OPTAM : Option de Pratique Tarifaire maîtrisée, auparavant) pour deux principales raisons : primo, les dépassements d’honoraire et les tarifs appliqués par ces derniers sont plutôt modérés et secundo, si l’assuré a bien respecté le parcours de soins coordonnés, il pourra bénéficier des mêmes avantages, notamment en termes de base de remboursement, que pour le secteur 1. D’où la nécessité de souscrire à un complémentaire santé TNS. Artisans, commerçants et professions libérales, chefs d’entreprise, auto-entrepreneurs sont les catégories socioprofessionnelles composant les travailleurs indépendants. Cette catégorie est soumise à un Régime Social Indépendant qui est un régime obligatoire de l’assurance maladie destinée aux travailleurs non-salariés. Le RSI ne prend pas en charge certaines couvertures médicales. En outre, un système de prévoyance personnelle est également proposé par des mutuelles destinées uniquement aux travailleurs non-salariés et non agricoles sous forme de revenu complémentaire après leur retraite.
Quelles garanties sont couvertes par la mutuelle santé TNS ?
Avant de choisir une mutuelle santé qui convient à votre situation professionnelle, il est recommandé de prendre connaissance des offres proposées par l’organisme afin d’éviter les mauvaises surprises. Les mutuelles n’ont pas le droit de refuser une demande d’adhésion, quel que soit l’état de santé du demandeur. Il sied quand — même de souligner que certaines mutuelles ne prennent pas en charge les opérations chirurgicales qui engagent d’importantes conséquences financières. Ainsi, avant d’effectuer une quelconque opération chirurgicale ou de décider une hospitalisation, vérifiez d’abord les formules offertes par votre mutuelle, puis faites une demande de devis en ligne afin de prendre connaissance de ce qui est pris en charge par la sécurité sociale et ce que doit être la part de responsabilité de votre complémentaire santé. Sachez qu’il existe une formule exclusive pour les frais d’hospitalisation, pour les soins courants, l’optique ou la santé dentaire, mais dès fois, pour optimiser tous les avantages, vous devez changer de mutuelle. Certes, chaque complémentaire santé n’offre pas les mêmes prestations ni les mêmes niveaux de remboursement, toutefois, les consultations et soins médicaux figurent parmi les couvertures basiques prises en charge par une mutuelle. Cette dernière prend également en charge les médicaments que vous avez achetés, mais sous réserve de présentation d’ordonnance médicale et de facture en bonne et due forme. Sachez que les soins optiques et ophtalmologiques, les soins et prothèses dentaires ainsi que les frais d’hospitalisation sont aussi couverts par certaines mutuelles santé, il faut juste savoir à l’avance quelle formule choisir. Pour le cas de femmes enceintes par exemple, l’assurance maladie rembourse totalement certaines dépenses liées à la grossesse allant de différents examens prénatals obligatoires au paiement de frais d’hospitalisation. Toutefois, il existe aussi des mutuelles pour les femmes enceintes pour compléter les prises en charge et ne pas avoir à payer le reste à charge notamment le dépassement d’honoraire des spécialistes en gynécologie, des anesthésistes, ainsi que le frais de transport et le frais de confort lors de votre hospitalisation durant l’accouchement. Les travailleurs non-salariés bénéficient également des contrats éligibles au dispositif Madelin.
La loi Madelin : de quoi il s’agit ?
La loi Madelin est une loi votée le 11 février 1994, dont le principal avantage est la défiscalisation des cotisations mutuelles. Cette loi concerne surtout travailleurs indépendants assujettis aux Bénéfices non commerciaux (BNC) et à ces professionnels qui sont soumis aux Bénéfices industriels et commerciaux (BIC) tels que les dentistes, experts comptables, médecins, les architectes, les auxiliaires médicaux, etc. ; les gérants de SARL ; les personnes non rémunérées, mais qui cotisent aux régimes obligatoires de base ou celles exerçant des activités non agricoles et qui bénéficient d’une pension de vieillesse, etc.
Quels sont les avantages du dispositif Madelin ?
Il est important de souligner que LA LOI e prévoit la possibilité pour le travailleur non salarié et non agricole de cotiser pour plusieurs contrats de retraite supplémentaire afin qu’il puisse être tranquille après sa vie active. Il peut également souscrire un complémentaire santé pour sa famille ou ses ayants droit. Grâce à sa cotisation, le TNSNA peut bénéficier d’une assurance de substitution de revenu ou encore une assurance de « perte d‘emploi subie » si jamais il sera, un jour, contraint d’arrêter de travailler. En cas d’invalidité suite à un accident ou à une maladie par exemple, la mutuelle s’occupe du remboursement de vos frais médicaux complémentaire jusqu’à la retraite, ou jusqu’à la fin de l’arrêt de travail. En cas de décès, une rente exclusive peut être demandée immédiatement par le ou les ayants droit et celle-ci doit être calculée en fonction du capital atteint par le travailleur indépendant.
